Case Study – Chronic Kidney Disease and T1DM

CASE STUDY CHRONIC KIDNEY DISEASE- Part 1

Halo teman-teman, hari ini adalah hari pertama dibentuknya grup WA alumni farmasi ITB 2007 yang memiliki minat di farmasi klinis. Terimakasih kepada Yovita Diane aka Tiesa yang menginisiasi, baca blognya http://pinkishsailor.blogspot.co.uk. Dengan hadirnya grup ini, harapannya setiap anggota dapat saling berbagi ilmu, mengingat kembali teori yang didapat selama kuliah, menambah wawasan, dan semakin mengasah kemampuan. Belajar dari kasus lapangan juga diharapkan menjadi cara yang paling efektif untuk mencapai harapan-harapan adanya grup ini. Semoga kedepannya, farmasi klinis semakin kompeten untuk menjalani peran nyata di dunia klinis, demi tercapainya pelayanan kesehatan yang paripurna.

Oiya post ini adalah hasil diskusi dalam  grup, supaya tidak hilang maka saya mencoba untuk selalu membuat rangkumannya. Tempatnya juga masih di blog personal, ini cuma sementara teman-teman tenang… lagi berusaha untuk membuat forum khusus case study tersebut. Tanpa bermaksud mengambil alih peran tenaga kesehatan lainnya, pemecahan kasus tersebut lebih menitik beratkan pada pharmacist’s view point sebenarnya. Contohnya, apakah dosisnya rasional, apakah obatnya tepat, dll. Tapi, untuk memutuskan terapi kan juga perlu prinsip dasarnya (nasib apoteker belajar semuanya dari tubuh manusia sampe rancang pabrik).

Nah kasus pertama ini tentang Chronic Kidney Disease. selamat ‘menikmati’

Miss SB, 27 year old, Female. Presenting complaint : history of nausea, vomiting, general malaise, decrease in urine output recently, weight gain of 5 kg over the past two months. She had T1DM (insulin dependent)

Hasil Lab :

Na 143 mmol/L

K 6.5 mmol/L

Cr 530 micromol/ L

Urea 26.7 mmol/ L

Glucose 12.2 mmol/L

BP 158/ 110 mmHg

PO 4 2.5 mmol/ L

Ca 2 mmol/L

Hb 7.8 g/dl

Diagnosed : CKD

Sekilas Tentang Ginjal

Organ tubuh manusia yang menjalankan fungsi sebagai organ ekskresi. Ginjal mengeluarkan zat sisa yang komposisinya berupa adalah 90% air, elektrolit (Na+, Cl. K+), urea, creatinine, ion-ion, serta senyawa inorganic dan organic lainnya. Selain itu, ginjal esensial berfungsi menjaga tekanan darah dengan mengeluarkan cairan lebih dalam tubuh, serta karena adanya hormon yang berada diginjal yang berperan dalam mengontrol tekanan darah (aldosterone, renin). Ginjal juga berperan mencegah anemia karena tempat produksi hormon EPO yang menstimulasi sumsum tulang untuk memproduksi sel darah merah. Ditambah, di ginjal pula provitamin D diubah menjadi bentuk aktif, vitamin D, yang membantu menjaga kalsium dalam tulang dan keseimbangannya dalam darah. Singkat kata, ginjal esensial menjaga keseimbangan elektrolit pada batas normal di tubuh.

Orang-orang yang memiliki penurunan fungsi ginjal atau penyakit ginjal lainnya memiliki resiko yang lebih tinggi untuk terkena cardiovascular disease, sehingga diperlukan identifikasi dini yang tepat untuk mencegah progresifitas kerusakan atau penurunan fungsi ginjal. Kondisi CKD dapat diidentifikasi dari test darah atau urin. Pada kasus diatas, kondisi ginjal pasien diketahui melalui tes darah.

Assesing Renal Functions :

Test Normal Range
Na 143 mmol/ L 135 – 145 millimoles/liter (mmol/L)
K 6.5 mmol/L 3.5 – 5.0 millimoles/liter (mmol/L)
Cr 530 micromol/L 45 to 90 micromol/L
Urea 26.8 mmol/L 2.5 to 7.1 mmol/L
Glucose 12.2 mmol/L Before meals : 4-7 mmol/L2 hrs after meals : <9 mmol/L
BP 158/110 mmHg 120/80 mmHg
PO4 2.5 mmol/L 0.8 to 1.4 mmol/L
Ca 2 mmol/ L  2.25-2.5 mmol/L
Hb 7.8 g/dl 12-16 g/dL

Creatinine, urea, ion fosfat dan kalium yang meningkat, ion calcium  yang menurun, disertai tekanan darah yang meningkat dan berat badan naik, ditambah lagi frekuensi urinasi menurun menjadi ciri klasik pasien yang didiagnosis mengalami penurunan fungsi ginjal.

Berikut interpretasi dan penjelasan dari hasil laboratorium pasien SB :

  • Na+ berada pada rentang kadar normal, pertanda bukan hipertensi essential
  • K+ meningkat, K+ adalah salah satu elektrolit yang keluar dari tubuh melalui urin, penurunan kerja ginjal dan penurunan frekuensi urinasi bisa menyebabkan peningkatkan ion K dalam darah
  • Creatinine dan Urea meningkat sebagai pertanda khas pada pasien yang memiliki gangguan pada ginjal karena senyawa tersebut adalah hasil metabolisme yang dikeluarkan melalui urin
  • Haemoglobin yang rendah menunjukkan indikasi adanya gangguan produksi eritrosit atau sekresi EPO di ginjal
  • Glucose meningkat, pasien mengidap diabetes tipe 1.
  • Posfat juga elektrolit yang dikeluarkan melalui urin, penurunan kerja ginjal menyebabkan peningkatan kadar posfat dalam darah. Posfat dalam kesetimbangan dengan kalsium tubuh. Ketika kadar posfat berlebih, kadar kalsium dalam darah akan menurun karena tidak cukup untuk mencapai kesetimbangan dengan posfat (menurun). Oleh karena itu, hypocalcemia menjadi sinyal stimulasi sekresi hormone PTH yang akan menguraikan kalsium dalam tulang ke darah. Inilah salah satu penyebab general malaise yang dirasakan oleh pasien.
  • Perlu perhitungan Glomelurus Filtration Rate (GFR) untuk mengetahui stage CKD pasien SB. Salah satu target terapi pasien CKD adalah mencegah progresifitasnya. Perhitungan GFR dapat menggunakan metode Corkford dengan menggunakan BMI personal pasien (metode lebih baik karena tergantung personal kondisi pasien, oleh karena itu diperlukan data berat badan pasien), atau metode MDRD menggunakan average BMI for adults /1.73 m2. Bila menggunakan metode MDRD, pasien sudah masuk CKD stage 5

Baca juga : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2879308/

stages of CKD
stages of CKD
  • Glucose darah yang meningkat dikarenakan pasien mengidap diabetes tipe 1 insulin dependent
  • Dalam manajemen terapinya, pasien CKD juga sering disertai pemberian terapi vitamin D, kalsium, kalsium karbonat sebagai posfat binder, serta asam folat untuk stimulasi pembentukan Hb.
  • besar kemungkinan pasien tersebut mengalami CKD sebagai komplikasi dari diabetes tipe pertama yang diderita.

Terapi Pasien Chronic Kidney Disease

Pasien tersebut kemudian diberikan terapi IV Furosemide, apakah rasional dan dosis yang rasional seperti apakah ? Lalu bagaimana kita mengobata hiperkalemia? Pasien juga diresepkan kalsium karbonat, bagaimana dosis rasionalnya ? adakah alternatif lainnya.

Untuk menjawab semua ini, mari kita pahami terlebih dahulu tujuan/ target terapi dan guideline terapi CKD.

Kita disini sepakat penanganan terkait pharmaceutical untuk pasien tersebut adalah mengeluarkan cairan dan mencegah progresifitas kerusakan ginjal. Kemudian kita perlu juga menurunkan tekanan darah yang kenaikannya berhubungan dengan fungsi ginjal. Tekanan darah perlu dikontrol dibawah 140/90 mmHg (http://nkdep.nih.gov/resources/ckd-diet-assess-manage-treat-508.pdf), optimal 130 mmHg (SIGN guideline) untuk memperlambat penurunan GFR dan mereduksi proteinuria, serta perlu menjaga keseimbangan elektrolit pada tubuh pasien.

Penggunaan Diuretik Pada Pasien CKD

Diuretik berguna pada manajemen terapi pasien dengan CKD. diuretik akan mereduksi volume cairan berlebihan dalam tubuh dan sebagai agen anti hipertensi. selain itu, ia juga akan mempotensiasi efek ACE inhibitor, ARBs, dan agen antihipertensi lainnya. Pemilihan diuretik disesuaikan dengan level GFR dan volume Extra Cellular Fluid (ECF) yang perlu direduksi. Udem atau volume ECF adalah ketika pasien mendapatkan 2-3 kg peningkatan berat badan.

Tubule Transport System and Diuretics Mechanism of Action
Tubule Transport System and Diuretics Mechanism of Action

 baca juga : http://www.cvpharmacology.com/diuretic/diuretics.htm

Kuatnya efek diuresis juga berkaitan dengan tempat kerjanya. Loop diuretic diberikan 1 atau 2 kali sehari pada pasien yang GFR<30 ml/min/1.73m2 (CKD stage 4-5). Thiazide juga masih membutuhkan fungsi ginjal untuk bisa aktif sebagai diuretik. Diuretik thiazide yang diberikan 1 kali sehari direkomendasikan untuk pasien yang memiliki GFR >= 30 mL/min/1.73m2 (CKD stage 1-3). Loop diuretik dapat dikombinasikan dengan thiazide dan diberikan pada pasien yang memiliki volume ECF dan udem berlebih serta pasien yang resisten dengan terapi Loop diuretik, terutama pada heart failure, namun risk dan benefit rasio perlu dipelajari lebih lanjut (http://content.onlinejacc.org/mobile/article.aspx?artocleid=1143853). Namun pada kasus ini, pasien tidak memiliki riwayat heart failure.

Diuretik hemat kalium (Amiloride) bekerja menghambat pengeluaran kalium, dan tentu perlu diperhatikan bila pasien mengalami hiperkalemia, pasien CKD stage 4-5, pasien yang juga menerima terapi ACE Inhibitor atau ARBs.

Oleh karena itu, disini kemudian apoteker merekomendasikan untuk pasien yang memiliki GFR < 15 ml/min (CKD stage 5) dan hiperkalemia maka obat adalah IV furosemide 2 hari sekali.

Glukosa darah perlu dikontrol untuk membantu memperlambat progres CKD (DCCT,1993; UKPDS,1998) penurunan GFR, metabolisme ginjal terhadap insulin dan oral diabetes akan menurun pula sehingga glukosa darah dapat meningkat (Snyder and Berns, 2004).

Terapi Hiperkalemia Akut

Kemudian kita berlanjut pada terapi untuk menurunkan kadar kalium pasien.

Forum pun diselesaikan sampai sini dulu ya soalnya yang di Indonesia udah pada ngantuk…to be continued ^^

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Google photo

You are commenting using your Google account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s